Ανεπάρκεια ασβεστίου για ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση

Οι ασθενείς που επιλέγουν να υποβληθούν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ορισμένων ελλείψεων βιταμινών και μετάλλων, συμπεριλαμβανομένου του ασβεστίου.

Ο ρόλος του ασβεστίου

Το ασβέστιο είναι απαραίτητο στοιχείο για την ανθρώπινη ζωή. Είναι το πιο άφθονο μέταλλο στο ανθρώπινο σώμα και το 99% του ασβεστίου του σώματός σας βρίσκεται στα δόντια και τα οστά σας. Το υπόλοιπο 1% του ασβεστίου στο σώμα βρίσκεται στο αίμα, στα νευρικά κύτταρα και στους ιστούς του σώματος. Εκτός από τον ευρέως γνωστό ρόλο που παίζει το ασβέστιο στην υγεία των δοντιών και των οστών, είναι επίσης απαραίτητο για την ανάπτυξη, τη συντήρηση και την αναπαραγωγή. Παίζει επίσης ρόλο στην πήξη του αίματος, στη σύσπαση των μυών, στην έκκριση ορμονών και στη διαστολή και συστολή των αιμοφόρων αγγείων σας. Η μη λήψη αρκετού ασβεστίου μπορεί να συμβάλει στην κακή υγεία των οστών και σε άλλες μακροπρόθεσμες συνέπειες.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το σώμα ρυθμίζει αυστηρά το ασβέστιο του ορού. Τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό δεν αλλάζουν σε σχέση με τη διαιτητική πρόσληψη ασβεστίου. Αυτό σημαίνει ότι ο οργανισμός χρησιμοποιεί τα οστά ως δεξαμενή και ως πηγή ασβεστίου προκειμένου να διατηρεί σταθερά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα, στους μύες και στα ενδοκυτταρικά υγρά (1).

Τα οστά βρίσκονται σε μια συνεχή κατάσταση εναλλαγής με τακτικές αποσύρσεις και εναποθέσεις ασβεστίου με την πάροδο του χρόνου. Ο σχηματισμός οστού (δηλαδή οι εναποθέσεις ασβεστίου, η συσσώρευση οστού) υπερβαίνει την απορρόφηση (δηλαδή οι αποσύρσεις ασβεστίου, η διάσπαση οστού) κατά τις περιόδους ανάπτυξης των παιδιών και των εφήβων (1). Κατά την πρώιμη και μέση ενηλικίωση οι δύο διαδικασίες είναι σχετικά ίσες (1). Οι ενήλικες φθάνουν στο μέγιστο της οστικής μάζας γύρω στην ηλικία των 30 ετών και η επαρκής πρόσληψη ασβεστίου είναι σημαντική για τη διασφάλιση της βέλτιστης οστικής μάζας και την επιβράδυνση της απώλειας οστού που συμβαίνει φυσιολογικά με τη γήρανση. Η οστεοπενία, μια κατάσταση χαμηλότερης από την κανονική οστικής πυκνότητας, μπορεί να οδηγήσει σε οστεοπόρωση, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο οστικών καταγμάτων, ιδίως σε ηλικιωμένα άτομα (1). Η οστεοπόρωση είναι μια κατάσταση που προκαλεί τα οστά να γίνονται εύθραυστα και πορώδη (σαν σφουγγάρι) και αποτελεί σοβαρή ανησυχία και κύριο παράγοντα για κατάγματα του ισχίου, του καρπού, της λεκάνης, των πλευρών και των σπονδύλων. Η οστεοπόρωση επηρεάζει 10 εκατομμύρια ενήλικες στις Ηνωμένες Πολιτείες και το 80% αυτών των ατόμων είναι γυναίκες (1). Επιπλέον 34 εκατομμύρια έχουν οστεοπενία, η οποία αποτελεί πρόδρομο της οστεοπόρωσης (1). Υπολογίζεται ότι 1,5 εκατομμύριο κατάγματα συμβαίνουν ετησίως στις Ηνωμένες Πολιτείες λόγω της οστεοπόρωσης (1). Η τακτική σωματική δραστηριότητα και η πρόσληψη ασβεστίου (της κατάλληλης ποσότητας και τύπου) μαζί με τη βιταμίνη D μπορούν να συμβάλουν στη μείωση του κινδύνου οστεοπόρωσης μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση.

Συμπτώματα ανεπάρκειας ασβεστίου

Η μη κατανάλωση αρκετού ασβεστίου από τα τρόφιμα ή/και τα συμπληρώματα δεν έχει εμφανή συμπτώματα βραχυπρόθεσμα. Ωστόσο, τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου σε βάθος χρόνου μπορεί να οδηγήσουν σε μούδιασμα και μυρμήγκιασμα των δακτύλων, μυϊκές κράμπες, σπασμούς, λήθαργο, κακή όρεξη (αυτή η παρενέργεια μπορεί να είναι δύσκολο να διαπιστωθεί σε ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση) και μη φυσιολογικούς καρδιακούς ρυθμούς (1). Εάν η ανεπάρκεια ασβεστίου δεν αντιμετωπιστεί με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο (1).

Όταν ο οργανισμός δεν λαμβάνει το απαιτούμενο ασβέστιο που χρειάζεται, αρχίζει να παίρνει ασβέστιο από τα οστά. Με την πάροδο του χρόνου αυτή η "κλοπή" ασβεστίου από τα οστά σας τα κάνει να γίνονται σαν σφουγγάρια και πολύ πιο εύθραυστα, γεγονός που μειώνει τη συνολική υγεία των οστών σας. Έχει προταθεί ότι τα άτομα που επιλέγουν να υποβληθούν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση διατρέχουν κίνδυνο για μακροπρόθεσμες συνέπειες που σχετίζονται με την υγεία των οστών (2).

Στην πραγματικότητα, μια μελέτη αξιολόγησε σχεδόν 100 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση σε διάστημα 20 ετών και ανέφερε ότι 21 από αυτούς τους ασθενείς υπέστησαν συνολικά 31 κατάγματα. Αυτό είναι περισσότερο από το διπλάσιο του κίνδυνο κατάγματος του γενικού πληθυσμού. Τα περισσότερα κατάγματα εμφανίστηκαν κατά μέσο όρο επτά χρόνια μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, με κύριες θέσεις τα χέρια και τα πόδια. Άλλες τοποθεσίες καταγμάτων ήταν το ισχίο, η σπονδυλική στήλη και ο βραχίονας (3). Δυστυχώς, η απώλεια οστού είναι μια πιθανή παρενέργεια μετά από όλους τους τύπους βαριατρικών χειρουργικών επεμβάσεων και η λήψη επαρκούς ασβεστίου είναι ένα σημαντικό κομμάτι του παζλ για την πρόληψη της οστικής απώλειας και των οστικών καταγμάτων.

Επιπλέον, τα ελλείμματα ασβεστίου και βιταμίνης D αυξάνουν τον κίνδυνο όχι μόνο, σκελετικών διαταραχών, αλλά και καρκίνου του παχέος εντέρου, καρκίνου του μαστού, καρκίνου του προστάτη, χρόνιας φλεγμονής και αυτοάνοσων νοσημάτων (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, σκλήρυνση κατά πλάκας, ρευματοειδής αρθρίτιδα), μεταβολικών διαταραχών (π.χ. μεταβολικό σύνδρομο και υψηλή αρτηριακή πίεση) και περιφερικής αγγειακής νόσου (4,5).

Πόσο ασβέστιο;

Η συνιστώμενη διαιτητική δόση (RDA) αναπτύχθηκε για τον γενικό, υγιή πληθυσμό και οι συστάσεις αυτές δεν ισχύουν πάντα για τους ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση. Το RDA είναι 1.000 χιλιοστόγραμμα (mg) ασβεστίου την ημέρα για τους άνδρες ηλικίας 19-70 ετών και τις γυναίκες ηλικίας 19-50 ετών απαιτούν. Οι άνδρες ηλικίας 71 ετών και άνω και οι γυναίκες ηλικίας 51 ετών και άνω απαιτούν 1.200 mg ασβεστίου ημερησίως για την κάλυψη του RDA (1).

Ωστόσο, οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική έχουν διαφορετικές ανάγκες. Η Αμερικανική Εταιρεία Μεταβολικής και Βαριατρικής Χειρουργικής (ASMBS) συνιστά 1.200-1.500 mg/ημέρα κιτρικού ασβεστίου σε διαιρεμένες δόσεις (εξηγείται στην επόμενη παράγραφο) για τη ρυθμιζόμενη γαστρική ζώνη, τη γαστρεκτομή μανίκι και τη γαστρική παράκαμψη roux-en-Y (6). Οι συστάσεις ασβεστίου για τη χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη είναι 1.800-2.400 mg/ημέρα σύμφωνα με την ASMBS (7). Σύμφωνα με την ASMBS, οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική πρέπει να λαμβάνουν ασβέστιο από διαιτητικές πηγές και συμπληρώματα, με το ποσοστό του καθενός να εξαρτάται από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης (6,7). Είναι πολύ σημαντικό να ελέγχεται το προσωπικό σας επίπεδο ασβεστίου μέσω εργαστηριακών μελετών, ώστε ο βαριατρικός χειρουργός σας να μπορεί να καθορίσει την ατομική σας σύσταση ασβεστίου με βάση το ιατρικό ιστορικό σας, τις εργαστηριακές μελέτες και την προσωπική κατανάλωση ασβεστίου από τα τρόφιμα.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η συνολική ημερήσια δόση ασβεστίου θα πρέπει να διαιρείται σε δόσεις των 500-600 mg (π.χ. 1.500 mg θα πρέπει να λαμβάνονται τρεις φορές την ημέρα με 500 mg ανά δοσολογική περίοδο). Η απορρόφηση του ασβεστίου είναι υψηλότερη σε δόσεις μικρότερες ή ισοδύναμες των 500 mg (1). Επίσης, το ασβέστιο δεν πρέπει ποτέ να λαμβάνεται ταυτόχρονα με σίδηρο ή πολυβιταμίνη που περιέχει σίδηρο. Τα προϊόντα αυτά θα πρέπει να διαχωρίζονται μεταξύ τους κατά τουλάχιστον δύο ώρες. Επιπλέον, κάθε δόση ασβεστίου θα πρέπει να διαχωρίζεται κατά τουλάχιστον δύο ώρες.

Τροφικές πηγές ασβεστίου

Η κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε ασβέστιο είναι επίσης σημαντική. Οι τροφές που περιέχουν ασβέστιο περιλαμβάνουν γαλακτοκομικά προϊόντα (κατά προτίμηση χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά ή μη λιπαρά), φυλλώδη λαχανικά (σπανάκι, λαχανικά του κολλάρου και χόρτα μουστάρδας) και τρόφιμα εμπλουτισμένα με ασβέστιο, όπως η σόγια, το τόφου, τα ροφήματα ρυζιού, ο χυμός πορτοκαλιού, τα δημητριακά κ.λπ. Άλλα τρόφιμα που περιέχουν ασβέστιο είναι το σέλινο, το μπρόκολο, το σουσάμι και το λάχανο (1,8).

Δεν απορροφάται όλο το ασβέστιο που καταναλώνεται από διατροφικές πηγές στο έντερο. Ο άνθρωπος απορροφά περίπου το 30% του ασβεστίου που περιέχεται στα τρόφιμα, αλλά αυτό ποικίλλει ανάλογα με το είδος του τροφίμου που καταναλώνεται (1). Αυτή η έλλειψη απορρόφησης θα μπορούσε να επιδεινωθεί, θεωρητικά, από το είδος της βαριατρικής χειρουργικής επέμβασης.

Ποιες ομάδες ατόμων κινδυνεύουν από ανεπάρκεια ασβεστίου;

Εκτός από τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, υπάρχουν και άλλοι λόγοι ή συνδυασμός λόγων ως προς το γιατί κάποιος μπορεί να διατρέχει κίνδυνο ανεπάρκειας ασβεστίου. Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο οστικής απώλειας λόγω της μείωσης της παραγωγής οιστρογόνων, η οποία αυξάνει την οστική απορρόφηση και μειώνει την απορρόφηση ασβεστίου (1). Η κατανάλωση επαρκών ποσοτήτων ασβεστίου από τα τρόφιμα θα μπορούσαν να βοηθήσουν στην επιβράδυνση του ρυθμού οστικής απώλειας σε όλες τις γυναίκες, ωστόσο οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες θα πρέπει να συζητούν όλες τις θεραπευτικές επιλογές με τον γιατρό τους (1).

Τα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη που αποφεύγουν τα γαλακτοκομικά προϊόντα διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ανεπάρκειας ασβεστίου (1). Οι έρευνες δείχνουν ότι τα περισσότερα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη μπορούν να καταναλώσουν έως και 12 γραμμάρια λακτόζης, όπως η ποσότητα που υπάρχει σε 8 ουγκιές γάλα, με ελάχιστα έως καθόλου συμπτώματα, ειδικά όταν συνδυάζονται με άλλα τρόφιμα (1). Ορισμένοι βαριατρικοί ασθενείς αναπτύσσουν διαφορετικού βαθμού δυσανεξία στη λακτόζη μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση (9). Τα άτομα που είναι αλλεργικά στο αγελαδινό γάλα διατρέχουν επίσης κίνδυνο ανεπάρκειας ασβεστίου, ωστόσο η κατάσταση αυτή είναι αρκετά σπάνια (1). Υπάρχουν εναλλακτικές μορφές τροφίμων πλούσιων σε ασβέστιο που μπορούν να επιλέξουν τόσο τα άτομα με δυσανεξία στη λακτόζη όσο και εκείνα με αλλεργία στο αγελαδινό γάλα, όπως το λάχανο, το bok choy, το κινέζικο λάχανο, το μπρόκολο, τα κολλάρια και τα εμπλουτισμένα τρόφιμα (1).

Ορισμένοι χορτοφάγοι και ορισμένοι vegans διατρέχουν επίσης κίνδυνο ανεπάρκειας ασβεστίου λόγω πιθανής υψηλότερης πρόσληψης οξαλικού και φυτικού οξέος από ένα φυτικό διατροφικό πλάνο (1,8). Το οξαλικό και το φυτικό οξύ μειώνουν την απορρόφηση του ασβεστίου. Ωστόσο, δεν ακολουθούν όλοι οι χορτοφάγοι το ίδιο διατροφικό πλάνο και ο καθένας θα πρέπει να αξιολογείται σε ατομική βάση ως προς την επάρκεια ασβεστίου.

Σημασία της βιταμίνης D

Η βιταμίνη D είναι απαραίτητη για την απορρόφηση του ασβεστίου και συμβάλλει στη διατήρηση επαρκών επιπέδων ασβεστίου στον ορό (δηλ. ένα συστατικό του αίματος). Αρκετές μελέτες έχουν συνδέσει τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D με διάφορες ασθένειες, όπως ο καρκίνος, η οστεοπόρωση και οι καρδιαγγειακές (δηλ. της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων) ασθένειες (10).

Τα περισσότερα μη συνταγογραφούμενα προϊόντα βιταμίνης D διατίθενται σε μορφή γνωστή ως βιταμίνη D3 ή χοληκαλσιφερόλη. Γενικά, στις Ηνωμένες Πολιτείες, η συνταγογραφούμενη βιταμίνη D είναι η βιταμίνη D2 ή εργοκαλσιφερόλη. Η βιταμίνη D3 είναι ανώτερη από τη βιταμίνη D2 (11).

Οι περισσότεροι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική χρειάζονται πρόσθετο συμπλήρωμα βιταμίνης D μετεγχειρητικά λόγω της μειωμένης απορρόφησης της βιταμίνης D στο λεπτό έντερο μετεγχειρητικά ή/και για τη συνέχιση της θεραπείας μιας προεγχειρητικής ανεπάρκειας βιταμίνης D. Ορισμένοι ασθενείς μπορούν να επιτύχουν στοχευμένα επίπεδα βιταμίνης D μέσω της προσεκτικής επιλογής των πολυβιταμινών και των συμπληρωμάτων ασβεστίου, ενώ άλλοι ασθενείς θα χρειαστούν πρόσθετη θεραπευτική βιταμίνη D. Συζητήστε με τον βαριατρικό χειρουργό σας σχετικά με τα επίπεδα βιταμίνης D και με το πόση συμπληρωματική βιταμίνη D πρέπει να λαμβάνετε προκειμένου να βελτιστοποιήσετε την υγεία σας και την απορρόφηση ασβεστίου (θυμηθείτε να συνυπολογίσετε τη βιταμίνη D που περιέχεται στα βαριατρικά πολυβιταμινούχα συμπληρώματα και στα συμπληρώματα κιτρικού ασβεστίου).

Ασβέστιο και συναφείς εργαστηριακές μελέτες

Η έλλειψη ασβεστίου, όπως σημειώνεται από το χαμηλό ασβέστιο ορού, δεν θα ήταν αναμενόμενη έως ότου η οστεοπόρωση εξαντλήσει σοβαρά τα αποθέματα ασβεστίου του σκελετού (7). Αυτό σημαίνει ότι τα επίπεδα ασβεστίου ορού δεν είναι ο καλύτερος δείκτης για τα επίπεδα ασβεστίου.

Η παραθορμόνη, που συνήθως αναφέρεται ως PTH, είναι ο καλύτερος δείκτης για την κατάσταση του ασβεστίου όταν συνδυάζεται με το ασβέστιο ορού, την 25-υδροξυβιταμίνη-D (25(OH)D), τον φώσφορο και την αλκαλική φωσφατάση (7). Επιπλέον, η εξέταση της οστικής πυκνότητας είναι ένα θαυμάσιο εργαλείο αξιολόγησης για την καλύτερη εικόνα της οστικής υγείας του συνόλου του σώματος (7).

Γιατί οι βαριατρικοί ασθενείς χρειάζονται περισσότερο ασβέστιο;

Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική χρειάζονται επιπλέον ασβέστιο μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση πέραν του RDA. Λόγω των λόγων που παρατίθενται παρακάτω, είναι σημαντικό οι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική να λαμβάνουν τακτικά το ασβέστιο σύμφωνα με τις οδηγίες του βαριατρικού χειρουργού τους για να μειώσουν τον κίνδυνο ανεπάρκειας, οστικής απώλειας και να αποτρέψουν τυχόν μακροπρόθεσμες προκλήσεις από τις επιπτώσεις της ανεπάρκειας ασβεστίου.

• Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, έως και το 41% των ασθενών μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για αυξημένο επίπεδα PTH (12), ενώ έως και το 80% των ασθενών μπορεί να παρουσιάζουν ανεπάρκεια βιταμίνης D (13).

• Σύμφωνα με την Εθνική Έρευνα για την Υγεία και τη Διατροφή (NHANES) της περιόδου 2017-2018, η μέση πρόσληψη ασβεστίου από τις τροφές για τους άνδρες ηλικίας είκοσι ετών και άνω κυμαινόταν στα 1.084 mg/ημέρα ανάλογα με την ομάδα του σταδίου ζωής και η μέση πρόσληψη ασβεστίου από τις γυναίκες στα 857 mg/ημέρα (28). Οι ομάδες που υπολείπονταν των αντίστοιχων εκτιμώμενων μέσων αναγκών (ERA) και, ως εκ τούτου, είχαν επιπολασμό ανεπάρκειας μεγαλύτερο από 50% περιλάμβαναν αγόρια και κορίτσια ηλικίας 9-13 ετών, κορίτσια ηλικίας 14-18 ετών και γυναίκες ηλικίας 51-70 ετών, καθώς και άνδρες και γυναίκες άνω των 70 ετών (1). Γνωρίζουμε ότι οι ασθενείς με βαριατρικές επεμβάσεις καταναλώνουν λιγότερες θερμίδες από τους ασθενείς με μη βαριατρικές επεμβάσεις και επομένως, μπορεί κανείς να συμπεράνει πώς οι περισσότεροι, αν όχι όλοι, οι ασθενείς με βαριατρικές επεμβάσεις θα χρειαστούν κάποιο συμπληρωματικό ασβέστιο προκειμένου να επιτύχουν τη συνιστώμενη πρόσληψη.

• Πολλοί ασθενείς με γαστρική παράκαμψη (και ορισμένοι άλλοι ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση) αναπτύσσουν δυσανεξία στη λακτόζη μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, γεγονός που καθιστά πιο δύσκολη την κατανάλωση τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε ασβέστιο (9).

• Στους ασθενείς με γαστρική παράκαμψη, η πραγματική απορρόφηση ασβεστίου έχει αποδειχθεί ότι μειώνεται μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση (14).

• Μια μελέτη ανέφερε ότι το 48% των ασθενών είχαν χαμηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα δύο χρόνια μετά τη δυσαπορροφητική βαριατρική χειρουργική επέμβαση (15).

• Μια καθημερινή πολυβιταμίνη μπορεί να μην αποτρέπει την έλλειψη ασβεστίου, δεδομένου ότι πολλοί ασθενείς χρειάζονται επιπλέον και πέραν αυτού που περιλαμβάνεται στην καθημερινή τους πολυβιταμίνη, αν υπάρχει. Στην πραγματικότητα οι περισσότερες πολυβιταμίνες δεν περιέχουν ασβέστιο και αν περιέχουν, είναι γενικά πολύ μικρή ποσότητα (100-200 mg ανά ημερήσια μερίδα).

• Λάβετε υπόψη σας ότι ο κίνδυνος ανεπάρκειας ασβεστίου αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, καθώς ο οργανισμός τελικά εξαντλεί τα αποθέματα ασβεστίου.

• Εάν επιλέξατε γαστρική παράκαμψη, τότε η κύρια περιοχή απορρόφησης του ασβεστίου παρακάμφθηκε και αυτό αυξάνει περαιτέρω την ανάγκη σας για συμπλήρωμα ασβεστίου. Η ίδια περιοχή παρακάμπτεται επίσης στη χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη.

• Μετά τη χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη, το 63% των ασθενών παρουσίασε ανεπάρκεια βιταμίνης D, το 48% παρουσίασε χαμηλά επίπεδα ασβεστίου και το 69% των ασθενών παρουσίασε αύξηση της PTH, η οποία υποδηλώνει οστική απώλεια (16). Οστική απώλεια έχει επίσης παρατηρηθεί σε ασθενείς με γαστρική παράκαμψη (17), ρυθμιζόμενη γαστρική ζώνη (18,19) και γαστρεκτομή με μανίκι (20).

Τύποι συμπληρωμάτων ασβεστίου

Υπάρχουν διάφοροι τύποι ασβεστίου όσον αφορά τη συμπληρωματική χορήγηση. Ένα από τα συνήθη συμπληρώματα ασβεστίου που συνιστώνται στο ευρύ κοινό είναι το ανθρακικό ασβέστιο. Ωστόσο, το ανθρακικό ασβέστιο δεν είναι η προτιμώμενη πηγή συμπλήρωσης ασβεστίου για τους ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση σύμφωνα με την ASMBS. Η ASMBS συνιστά στους ασθενείς με βαριατρική χειρουργική να λαμβάνουν συμπληρώματα κιτρικού ασβεστίου (6,7). Το κιτρικό ασβέστιο είναι η προτιμώμενη πηγή συμπλήρωσης ασβεστίου για τους ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση επειδή 1) δεν απαιτεί οξύ του στομάχου για να βοηθήσει στην απορρόφησή του (21), 2) υπάρχει μικρότερος κίνδυνος εμφάνισης λίθων στα νεφρά όταν συμπληρώνεται με κιτρικό ασβέστιο σε σχέση με το ανθρακικό ασβέστιο (22), 3) το κιτρικό ασβέστιο προκαλεί λιγότερο δυσκοιλιότητα σε σύγκριση με το ανθρακικό ασβέστιο (23), και 4) το κιτρικό ασβέστιο μπορεί να λαμβάνεται με ή χωρίς γεύμα, ενώ το ανθρακικό ασβέστιο πρέπει να λαμβάνεται με γεύμα (21), κάτι που συχνά μπορεί να είναι δύσκολο για τον ασθενή που υποβάλλεται σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση αμέσως μετά το χειρουργείο.

Ωστόσο, το κιτρικό ασβέστιο έχει λιγότερο στοιχειακό ασβέστιο (20-21%) σε σύγκριση με το ανθρακικό ασβέστιο (40%) (1,23). Τι σημαίνει στοιχειακό ασβέστιο; Αυτό σημαίνει ότι συνήθως η δοσολογία που αναγράφεται στην ετικέτα θα πρέπει στη συνέχεια να πολλαπλασιαστεί με το ποσοστό του στοιχειακού ασβεστίου που σχετίζεται με αυτόν τον τύπο συμπληρώματος ασβεστίου για να προσδιοριστεί πόσο ασβέστιο απορροφάται πραγματικά (δηλαδή, η ποσότητα ασβεστίου που μπορεί να χρησιμοποιήσει το σώμα). Λάβετε υπόψη ότι όλα τα προϊόντα Celebrate® αναγράφουν τη δοσολογία ως στοιχειώδη ποσότητα και δεν χρειάζεται να κάνετε αυτούς τους υπολογισμούς (YAY!), οπότε τελικά αυτή η διαφορά δεν έχει σημασία όταν πρόκειται για τα προϊόντα Celebrate®.

Συνιστάται να αποφεύγετε τα συμπληρώματα ασβεστίου από δολομίτη, κέλυφος στρειδιών και οστεάλευρο, καθώς αυτά μπορεί να περιέχουν μέταλλα και μόλυβδο (23). Άλλα άλατα ασβεστίου περιλαμβάνουν το φωσφορικό ασβέστιο, το γαλακτικό ασβέστιο και το γλυκονικό ασβέστιο, ωστόσο αυτά δεν αποτελούν την προτιμώμενη πηγή ασβεστίου για τους ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση.

Συνιστάται το συμπλήρωμα κιτρικού ασβεστίου να περιέχει επίσης βιταμίνη D. Είναι ιδανικό να αναζητάτε επιλογές με χαμηλή περιεκτικότητα σε ζάχαρη ή χωρίς ζάχαρη. Λάβετε υπόψη ότι ορισμένα συμπληρώματα ασβεστίου μοιάζουν με καραμέλες και ο αριθμός των θερμίδων μπορεί να αυξηθεί αρκετά γρήγορα, ειδικά αν πρέπει να λαμβάνετε τρία ή τέσσερα συμπληρώματα ασβεστίου ημερησίως.

Οι περισσότεροι βαριατρικοί χειρουργοί συνιστούν στους ασθενείς τους να ξεκινήσουν με ένα μασώμενο ή υγρό συμπλήρωμα κιτρικού ασβεστίου που περιέχει βιταμίνη D. Ορισμένοι χειρουργοί επιτρέπουν στους ασθενείς να προχωρήσουν σε ένα προϊόν σε μορφή δισκίων, αλλά φροντίστε να συμβουλευτείτε τον βαριατρικό χειρουργό σας πριν κάνετε αυτή τη μετάβαση.

Βεβαιωθείτε ότι έχετε ελέγξει το μέγεθος της μερίδας του συμπληρώματος ασβεστίου που λαμβάνετε- ένα χάπι, μασώμενο, δισκίο κ.λπ. δεν ισοδυναμεί πάντα με μία δόση (π.χ. 500 mg) κιτρικού ασβεστίου. Εάν παρατηρήσετε στομαχικές διαταραχές ή ναυτία, δοκιμάστε να παίρνετε το συμπλήρωμα ασβεστίου μαζί με φαγητό για να μειώσετε τη γαστρεντερική δυσφορία.

Τέλος, εξετάστε τη μορφή της βιταμίνης D. Δεν πρέπει να αναζητάτε μόνο τη βιταμίνη D3 ή τη χοληκαλσιφερόλη. Θα πρέπει επίσης να αναζητήσετε μια υδατοαναμίξιμη μορφή αυτού του θρεπτικού συστατικού. Μερικές φορές αυτή αναφέρεται και ως ξηρή βιταμίνη D. Συνήθως, οι λιποδιαλυτές βιταμίνες (δηλαδή οι βιταμίνες Α, D, Ε και Κ) απαιτούν λίπος για τη βέλτιστη απορρόφηση. Μια ξηρή ή υδατοαναμίξιμη μορφή αυτών των θρεπτικών συστατικών δεν απαιτεί λίπος για την απορρόφηση και αυτό είναι ιδανικό για τους βαριατρικούς ασθενείς, καθώς τα γεύματα μπορεί να μην περιέχουν αρκετό λίπος για τη βελτιστοποίηση της απορρόφησης ή/και οι ασθενείς μπορούν να λαμβάνουν το προϊόν χωριστά από τα γεύματα.

Πώς να αυξήσετε την απορρόφηση του ασβεστίου/Τι μειώνει την απορρόφηση του ασβεστίου

Υπάρχουν τρόποι για να διασφαλίσετε ότι παίρνετε το μεγαλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για το χρήμα σας όταν λαμβάνετε συμπληρώματα ασβεστίου. Φροντίστε να μιλήσετε με τον βαριατρικό χειρουργό σας ή/και τον διαιτολόγο σας πριν κάνετε οποιαδήποτε αλλαγή στην αγωγή των συμπληρωμάτων σας.

• Βεβαιωθείτε ότι το συμπλήρωμα ασβεστίου σας περιέχει επίσης βιταμίνη D3 για να ενισχύσει την απορρόφηση του ασβεστίου (24).

• Βεβαιωθείτε ότι λαμβάνετε επαρκείς ποσότητες βιταμίνης D, καθώς αυτό το θρεπτικό συστατικό βελτιώνει την απορρόφηση του ασβεστίου (1).

• Να είστε προσεκτικοί με την ποσότητα ασβεστίου που καταναλώνετε ανά περίοδο δόσης. Η αποτελεσματικότητα της απορρόφησης μειώνεται όσο αυξάνεται η πρόσληψη ασβεστίου (πάνω από 500 mg σε διάστημα 2 ωρών) (1).

• Μην λαμβάνετε ασβέστιο ταυτόχρονα με τον σίδηρο σας ή μια πολυβιταμίνη που περιέχει σίδηρο. Διαχωρίστε το ασβέστιο και τον σίδηρο κατά τουλάχιστον δύο ώρες.

• Μην καταναλώνετε μεγάλη ποσότητα προϊόντων πλούσιων σε τανίνες (τσάι, κρασί, σοκολάτα, καφέ) καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας (γενική πρόσληψη) (24). Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για όσους προσπαθούν να αυξήσουν τα επίπεδα ασβεστίου τους.

• Οι φυτικές ίνες μπορούν να μειώσουν την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου, οπότε αποφύγετε την κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε ασβέστιο ή τη λήψη των συμπληρωμάτων ασβεστίου σας την ίδια στιγμή με τρόφιμα που περιέχουν πίτουρο σιταριού και βρώμης ή άλλες πηγές πλούσιες σε αδιάλυτες φυτικές ίνες για παράδειγμα (24).

• Οι ξηροί καρποί, τα όσπρια, τα προϊόντα ολικής άλεσης που περιέχουν φυτικές ίνες, το πίτουρο σιταριού, τα φασόλια, οι σπόροι και τα απομονωμένα προϊόντα σόγιας περιέχουν φυτικό οξύ που μπορεί να δεσμευτεί στο ασβέστιο μειώνοντας την ποσότητα ασβεστίου που μπορεί να απορροφήσει ο οργανισμός (24). Η κατανάλωση τροφίμων πλούσιων σε φυτικά άλατα θα δεσμεύσει το ασβέστιο από άλλα τρόφιμα που καταναλώνονται ταυτόχρονα (24).

• Το οξαλικό οξύ, το οποίο βρίσκεται φυσικά σε ορισμένα φυτά, όπως το σπανάκι, τα λαχανικά της λαχανίδας, οι γλυκοπατάτες, το ραβέντι και τα φασόλια, δεσμεύει το ασβέστιο μειώνοντας την ποσότητα ασβεστίου που μπορεί να απορροφήσει ο οργανισμός (24). Σε αντίθεση με το φυτικό οξύ, το οξαλικό οξύ δεν δεσμεύει το ασβέστιο από άλλα τρόφιμα που καταναλώνονται ταυτόχρονα (24).

.

• Η διάρροια μετακινεί τις ουσίες μέσω του εντέρου αρκετά γρήγορα, μη επιτρέποντας αρκετό χρόνο για την απορρόφηση του ασβεστίου (24).

Υπάρχουν επίσης μερικές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων-θρεπτικών συστατικών όταν πρόκειται για ασβέστιο. Αυτές μπορεί να μην μπορούν να αποφευχθούν εάν σας έχουν πει να παίρνετε αυτά τα φάρμακα (απλά κάτι που πρέπει να έχετε κατά νου και αυξάνει περαιτέρω την ανάγκη να ελέγχονται τα επίπεδα ασβεστίου όπως συνιστά ο βαριατρικός χειρουργός σας). Εάν παίρνετε αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs) ή ανταγωνιστές υποδοχέων Η2, τότε μειώνεται η απορρόφηση του ασβεστίου. Οι PPIs ή οι ανταγωνιστές των υποδοχέων Η2 είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία της καούρας ή της οισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ). Εάν λαμβάνετε φάρμακα για τον θυρεοειδή, όπως συνθεροειδή, λεβοθυροξίνη κ.λπ. τότε είναι σημαντικό να μιλήσετε με τον βαριατρικό χειρουργό σας και/ή τον φαρμακοποιό σας σχετικά με το χρονοδιάγραμμα των βαριατρικών βιταμινών σας, καθώς μπορεί να χρειαστεί να αλλάξετε το χρονοδιάγραμμα δοσολογίας λόγω της λήψης αυτού του τύπου φαρμάκων. Τα άτομα που λαμβάνουν αντιφλεγμονώδη κορτικοστεροειδή για αρθρίτιδα που σχετίζεται με την παχυσαρκία, αντιόξινα που περιέχουν αλουμίνιο ή θυρεοειδικές ορμόνες διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για απώλεια ασβεστίου στα ούρα και στα κόπρανα (1,8). Η ταυτόχρονη λήψη ασβεστίου με τα ακόλουθα φάρμακα θα μειώσει την απορρόφηση του/των φαρμάκου/ων: διφωσφονικά (χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της οστεοπόρωσης), οι κατηγορίες αντιβιοτικών φθοριοκινολονών και τετρακυκλινών, η λεβοθυροξίνη και η φαινυτοΐνη (αντισπασμωδικό) (1,8). Ως εκ τούτου, συνιστάται να διαχωρίζονται τα προαναφερθέντα φάρμακα με συμπληρώματα ασβεστίου κατά δύο ώρες. Το ορυκτέλαιο και τα διεγερτικά καθαρτικά μειώνουν την απορρόφηση του ασβεστίου (8). Τα γλυκοκορτικοειδή, όπως η πρεδνιζόνη, μπορεί να προκαλέσουν εξάντληση ασβεστίου και τελικά οστεοπόρωση όταν χρησιμοποιούνται για μήνες (25,26).

Επίσης, η λήψη υπερβολικής ποσότητας βιταμίνης Α μπορεί να αυξήσει την οστική απορρόφηση, γι' αυτό είναι σημαντικό να λαμβάνεται η κατάλληλη ποσότητα βιταμίνης Α (27). Ο βαριατρικός χειρουργός σας μπορεί να σας βοηθήσει να προσδιορίσετε την κατάλληλη ποσότητα βιταμίνης Α για εσάς με βάση το ιατρικό ιστορικό και τις εργαστηριακές σας μελέτες.

Πάρα πολύ από ένα καλό πράγμα;

Η λήψη υπερβολικής ποσότητας ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει παρενέργειες, γι' αυτό μην παίρνετε περισσότερο ασβέστιο ή μην αρχίσετε να παίρνετε ασβέστιο χωρίς να μιλήσετε με τον βαριατρικό σας χειρουργό ή/και τον διαιτολόγο σας και χωρίς να κάνετε αιματολογικές εξετάσεις. Το ανώτατο όριο ορίζεται στα 2.500 mg/ημέρα για ενήλικες ηλικίας 19-50 ετών και 2.000 mg/ημέρα για ενήλικες ηλικίας 51 ετών και άνω, αλλά να έχετε υπόψη σας ότι αυτό αφορά το γενικό πληθυσμό (8). Η υπερβολική πρόσληψη ασβεστίου μπορεί να συμβάλει σε ορισμένους τύπους πέτρας στα νεφρά, ωστόσο πιο πρόσφατες έρευνες δείχνουν ότι η λήψη της κατάλληλης ποσότητας ασβεστίου (όχι πολύ, όχι πολύ λίγο) είναι η καλύτερη στρατηγική για την πρόληψη της πέτρας στα νεφρά (24). Η υπερβολική πρόσληψη ασβεστίου μπορεί επίσης να οδηγήσει σε δυσκοιλιότητα και μπορεί να εμποδίσει την απορρόφηση του σιδήρου και του ψευδαργύρου από τις τροφές (24).

Σημείωση: Εάν δεν παίρνετε τις βιταμίνες σας, τότε δεν μπορείτε να προλάβετε τις ελλείψεις. Ενώ είναι σημαντικό να ενδιαφέρεστε για το ποια μάρκα παίρνετε και τι περιέχουν οι βιταμίνες και τα μέταλλα σας, είναι εξίσου σημαντικό να θυμάστε να τα παίρνετε καθημερινά. Είναι επίσης σημαντικό να αναφέρουμε ότι η βαριατρική αγωγή βιταμινών και μετάλλων είναι εξίσου σημαντική τον πρώτο χρόνο μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, όπως και δέκα ή περισσότερα χρόνια μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση (στην πραγματικότητα, ο κίνδυνος διατροφικών ελλείψεων αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου), οπότε μην σταματήσετε να παίρνετε τις βαριατρικές βιταμίνες και τα μέταλλα όπως σας έχει συστήσει ο βαριατρικός χειρουργός σας.* Επίσης, φροντίστε να παρακολουθείτε τον βαριατρικό χειρουργό σας και να συνεχίσετε να κάνετε εγκαίρως τις εργαστηριακές σας εξετάσεις, προκειμένου να παρακολουθείτε τη διατροφική σας κατάσταση. Οι περισσότερες διατροφικές ανεπάρκειες είναι ευκολότερο να προληφθούν παρά να αντιμετωπιστούν, γι' αυτό θυμηθείτε να λαμβάνετε καθημερινά τις βαριατρικές βιταμίνες και τα μέταλλα σας. Φροντίστε να ενημερώνετε το γιατρό, το φαρμακοποιό και άλλους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης για τυχόν φάρμακα ή/και συμπληρώματα που λαμβάνετε.

Το ασβέστιο είναι μία από τις πιο συχνές ελλείψεις που παρατηρούνται στους μετεγχειρητικούς βαριατρικούς ασθενείς, αλλά είναι επίσης μία από τις πιο προλήψιμες, δεδομένου ότι διαθέτουμε εξαιρετικές εργαστηριακές παραμέτρους για την αξιολόγηση της υγείας των οστών ενός ατόμου. Βεβαιωθείτε ότι ακολουθείτε τις οδηγίες του βαριατρικού σας προγράμματος όσον αφορά τη λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου. Φροντίστε να ολοκληρώνετε εγκαίρως τις εξετάσεις αίματος για την παρακολούθηση. Αυτό θα σας βοηθήσει να διατηρήσετε τα επίπεδα ασβεστίου, PTH και βιταμίνης D εντός των φυσιολογικών ορίων, γεγονός που τελικά οδηγεί στη βέλτιστη υγεία των οστών σας για όλη σας τη ζωή, ώστε να συνεχίσετε να ΓΙΟΡΤΑΖΕΤΕ τις επιτυχίες σας!

* Η σωστή συμπλήρωση θα πρέπει να θεωρείται ως εξατομικευμένο σχήμα με βάση το ατομικό ιατρικό ιστορικό, τις εργαστηριακές μελέτες και την τρέχουσα χρήση φαρμάκων κάθε ασθενούς. Οι ασθενείς θα πρέπει να ακολουθούν τις οδηγίες της ομάδας βαριατρικής χειρουργικής τους. Οι ασθενείς θα πρέπει επίσης να φροντίζουν να παρακολουθούν την ομάδα βαριατρικής χειρουργικής τους σε συχνά διαστήματα, όπως συνιστάται, και να παραμένουν ενήμεροι με τις εργαστηριακές εξετάσεις που ζητούνται.

Αναφορές:

1. Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας: Γραφείο Συμπληρωμάτων Διατροφής. Calcium Dietary Supplement Fact Sheet. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/. Πρόσβαση στις 17 Δεκεμβρίου 2015.

2. Berarducci A, Haines K, Murr MM. Επίπτωση οστικής απώλειας, πτώσεων και καταγμάτων μετά από γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y για νοσογόνο παχυσαρκία. Appl Nurs Res. 2009;22:35-41.

3. Ενδοκρινική Εταιρεία. News Room. Η βαριατρική χειρουργική αυξάνει τον κίνδυνο καταγμάτων. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: https://www.endocrine.org/news-room/press-release-archives/2010/bariatricsurgeryincreasesriskoffractures. Πρόσβαση στις 16 Δεκεμβρίου 2015.

4. Peterlik M, Cross HS. Τα ελλείμματα βιταμίνης D και ασβεστίου προδιαθέτουν για πολλαπλά χρόνια νοσήματα. Eur J Clin Invest. 2005;35:290-304.

5. Holik MF. Η επιδημία της βιταμίνης D και οι επιπτώσεις της στην υγεία. J Nutr. 2005;135:2739S-48S.

6. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient - 2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Related Dis. 2013;9:159-191.

7. Aills L, Blankenship J, Buffington C, et al. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Allied Health Nutritional Guidelines for the bariatric Patient. Surg Obes Related Dis. 2008;4:S73-108.

8. Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας: Γραφείο Συμπληρωμάτων Διατροφής. Ενημερωτικό δελτίο ασβεστίου για τους καταναλωτές. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: https://ods.od.nih.gov/pdf/factsheets/calcium-consumer.pdf. Πρόσβαση στις 30 Μαρτίου 2016.

9. Η ένωση γαλακτοβιομηχανιών Southeast United Dairy Industry Association, Inc. Dairy Delivers Blog. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://www.southeastdairy.org/q-can-you-become-lactose-intolerant-after-bariatric-surgery/. Πρόσβαση στις 29 Μαρτίου 2016.

10. Ινστιτούτο Linus Pauling: Pauling Pauling: Κέντρο Πληροφόρησης για τα μικροθρεπτικά συστατικά. Βιταμίνη D. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://lpi.oregonstate.edu/mic/vitamins/vitamin-D#osteoporosis-prevention. Πρόσβαση στις 31 Μαρτίου 2016.

11. Moyad MA. Βιταμίνη D: D: Μια γρήγορη ανασκόπηση. Dermatology Nurs. 2009;21(1):25-30,55.

12. Moize V, Deulofeu R, Torres F, et al. Διατροφική πρόσληψη και επιπολασμός διατροφικών ελλείψεων πριν από τη χειρουργική επέμβαση σε ισπανικό νοσογόνο παχύσαρκο πληθυσμό. Obes Surg. 2011;21(9):1382-8.

13. Ybarra J, Sanchez-Hernandez J, Vich I, et al. Αμετάβλητη υποβιταμίνωση D και δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός στη νοσογόνο παχυσαρκία μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση. Obes Surg. 2005;15:330-5.

14. Reidt CS, Brolin RE, Sherrell RM, et al. Η πραγματική κλασματική απορρόφηση ασβεστίου μειώνεται μετά από χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης Roux-en-Y. Obesity. 2006;14:1940-8.

15. Slater GH, Ren CJ, Seigel N, et al. Ανεπάρκεια λιποδιαλυτών βιταμινών ορού και μη φυσιολογικός μεταβολισμός ασβεστίου μετά από δυσαπορροφητική βαριατρική χειρουργική επέμβαση. J Gastrointest Surg. 2004;8:48-55.

16. Newbury L, Dolan K, Hatzifotis M, et al. Εξάντληση ασβεστίου και βιταμίνης D και αυξημένη παραθορμόνη μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή. Obes Surg. 2003;13:893-5.

17. Goode LR, Brolin RE, Chowdry HA, et al. Bone and gastric bypass surgery: effects of dietary calcium and vitamin D. Obes Res. 2004;12:40-7.

18. Pugnale N, Giusti V, Suter M, et al. Μεταβολισμός των οστών και κίνδυνος δευτερογενούς υπερπαραθυρεοειδισμού 12 μήνες μετά τη γαστρική περίδεση σε παχύσαρκες προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:110-6.

19. Guisti V, Gasteyger C, Suter M, et al. Gastric banding induces negative bone remodeling in the absence of secondary hyperparathyroidism: potential of serum telopeptides for follow-up. Int J Obes. 2005;29:1429-35.

20. Stein EM, Silverberg SJ. Οστική απώλεια μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση: Αιτίες, συνέπειες και διαχείριση. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2(2):165-74.

21. Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ: Harvard Health Publications. Τι πρέπει να γνωρίζετε για το ασβέστιο. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/what_you_need_to_know_about_calcium. Πρόσβαση στις 29 Μαρτίου 2016.

22. Finkielstein VA, Goldfarb DS. Στρατηγικές για την πρόληψη των λίθων οξαλικού ασβεστίου. CMAJ. 2006;174(10):1407-9.

23. Νοσοκομείο Brigham and Women's Hospital. Όλα για τα συμπληρώματα ασβεστίου. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/services/healtheweightforwomen/special_topics/intelihealth1004.aspx?subID=submenu10. Πρόσβαση στις 17 Δεκεμβρίου 2015.

24. Arizona Cooperative Extension. Κατευθυντήριες γραμμές για τα συμπληρώματα ασβεστίου. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: https://www.ksre.k-state.edu/humannutrition/nutrition-topics/vitamins-documents/az1042.pdf. Πρόσβαση στις 30 Μαρτίου 2016.

25. Hendler SS, Rorvik DR, eds. PDR for Nutritional Supplements. Montvale: 2001.

26. Ορυκτά. Drug Facts and Comparisons. St: 2000:27-51.

27. Mechanick JI, Kushner RF, Sugerman HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Patient. Endocrin Prac. 2008;14(Suppl1):1-83.

28. Τι τρώμε στην Αμερική, NHANES 2017-2018. Πίνακας 1. Πρόσληψη θρεπτικών συστατικών από τρόφιμα και ποτά: Μέσες ποσότητες που καταναλώνονται ανά άτομο, ανά φύλο και ηλικία, στις Ηνωμένες Πολιτείες, 2017-2018. Διαθέσιμος στο διαδίκτυο: https://www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400530/pdf/1718/Table_1_NIN_GEN_17.pdf. Πρόσβαση στις 13 Οκτωβρίου 2020.

---