Η βιταμίνη D είναι αναπόσπαστη για τη διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων ασβεστίου, συμβάλλοντας στην απορρόφηση του ασβεστίου. Η ανεπάρκεια βιταμίνης D είναι πολύ συχνή πριν από τη βαριατρική χειρουργική και παραμένει λόγος ανησυχίας και μετά από αυτήν. Ακολουθούν όσα αναφέρει η επιστήμη σχετικά με την ανεπάρκεια βιταμίνης D πριν και μετά τη βαριατρική χειρουργική, καθώς και πώς αξιολογείται και αντιμετωπίζεται η υγεία των οστών.
Βασικά σημεία
- Έχουν αναφερθεί ποσοστά ανεπάρκειας 71,4–89,7% πριν από τη χειρουργική επέμβαση, με αύξηση ανάλογα με τον ΔΜΣ.
- Η βαριατρική χειρουργική μπορεί να μειώσει την οστική πυκνότητα, αλλά η επαρκής συμπλήρωση μπορεί ως επί το πλείστον να το αντιστρέψει αυτό.
- Συστηματική προληπτική συμπλήρωση: ασβέστιο 1.200–1.500 mg/ημέρα και βιταμίνη D 3.000 IU/ημέρα.
Προεγχειρητική περίοδος
Τα άτομα με παχυσαρκία έχουν μεγαλύτερη λιπώδη μάζα, επομένως απαιτείται περισσότερη βιταμίνη D για τη διατήρηση των φυσιολογικών συγκεντρώσεων, επειδή η βιταμίνη D αποθηκεύεται στα λιποκύτταρα.1 Οι Peterson et al. διαπίστωσαν ποσοστό ανεπάρκειας 71,4% μεταξύ 58 ασθενών που μελετήθηκαν, με τη μεγαλύτερη ανεπάρκεια σε εθνοτικές μειονότητες. Η συγκέντρωση μελανίνης στο δέρμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D, καθώς η μελανίνη αναστέλλει τη σύνθεση της βιταμίνης D.1 Άλλη μελέτη έδειξε ότι το 89,7% των ασθενών είχε επίπεδα 25-OH-D κάτω από 76,0 nmol/l, το 61,2% κάτω από 50,0 nmol/l και το 25,4% κάτω από 25 nmol/l. Καθώς ο ΔΜΣ αυξανόταν, αυξανόταν επίσης και το ποσοστό ανεπάρκειας βιταμίνης D.2
Μετεγχειρητική περίοδος
Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι επεμβάσεις απώλειας βάρους μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την οστική πυκνότητα, να επιταχύνουν την οστική απώλεια και να αυξήσουν την ευθραυστότητα των οστών.3 Ωστόσο, αυτές οι επιδράσεις μπορούν ως επί το πλείστον να αντιστραφούν με επαρκή συμπλήρωση μετά την επέμβαση.4 Τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό συχνά παραμένουν εντός φυσιολογικών ορίων μετά την επέμβαση λόγω των ρυθμιστικών μηχανισμών του οργανισμού. Δυστυχώς, τα άτομα με παχυσαρκία συνήθως έχουν μη φυσιολογικά επίπεδα 25(OH)D λόγω της κατακράτησης της βιταμίνης D στον λιπώδη ιστό και ενός καθιστικού τρόπου ζωής με λιγότερη έκθεση στο ηλιακό φως.4 Πιστεύεται ότι οι μεταβολές στις συγκεντρώσεις των εντερικών ορμονών μετά από επιμήκη γαστρεκτομή μπορεί να προκαλέσουν ανεπάρκεια βιταμίνης D μετά την επέμβαση.5
- Κίνδυνος κατάγματος (Lu et al.): μελέτη δώδεκα ετών διαπίστωσε ότι από 1.775 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε περιοριστική επέμβαση, 154 (8,7%) είχαν κατάγματα. Τα ποσοστά καταγμάτων ήταν 1,6% στον 1ο χρόνο, 2,37% στον 2ο χρόνο, 1,69% στα 5 χρόνια και 2,06% μετά από περισσότερα από 5 χρόνια, κυρίως στα άκρα.3
- Mihmanli et al.: από 119 ασθενείς μετά από επιμήκη γαστρεκτομή, το 32,7% χρειάστηκε συμπλήρωση υψηλής δόσης βιταμίνης D για την αντιμετώπιση της ανεπάρκειας 12 μήνες μετά την επέμβαση.5
- Carrasco et al.: η ανεπάρκεια βιταμίνης D σε ασθενείς με επιμήκη γαστρεκτομή ήταν 31,6% προεγχειρητικά, 5,6% στους 6 μήνες και 15,8% στους 12 μήνες· ο υπερπαραθυρεοειδισμός ήταν 57,9% προεγχειρητικά, 31,6% στους 6 μήνες και 5,3% στους 12 μήνες. Οι ασθενείς με υψηλότερη πρόσληψη βιταμίνης D και ασβεστίου από τη διατροφή και τα συμπληρώματα είχαν χαμηλότερα επίπεδα παραθορμόνης, και η πρόσληψη ασβεστίου πιο κοντά στις συστάσεις της ASMBS συσχετίστηκε με μικρότερη απώλεια οστικής μάζας στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.6
- Pluskiewicz et al.: η οστική πυκνότητα μειώθηκε κατά 1,2% στη σπονδυλική στήλη, 7% στον αυχένα του μηριαίου και 5,3% στο σύνολο του ισχίου 6 μήνες μετά από επιμήκη γαστρεκτομή.7
Ακολουθεί μια ανασκόπηση της αξιολόγησης και διαχείρισης της υγείας των οστών σε χειρουργικούς ασθενείς (πίνακας 1) και των συστάσεων για συμπλήρωση ασβεστίου και βιταμίνης D (πίνακας 2).8
Πίνακας 1 – Αξιολόγηση και διαχείριση της υγείας των οστών σε χειρουργικούς ασθενείς
| Παράμετρος | Προεγχειρητική διαχείριση | Μετεγχειρητική διαχείριση | Θεραπεία |
|---|---|---|---|
| Ασβέστιο | Παραθυρεοειδής ορμόνη ορού, ασβέστιο ορού, 25(OH)D· DXA σπονδυλικής στήλης και ισχίου για γυναίκες άνω των 65 ετών, άνδρες άνω των 70 ετών και ασθενείς με καταστάσεις που σχετίζονται με απώλεια οστικής μάζας ή χαμηλή οστική μάζα | 1.200–1.500 mg/ημέρα. Παρακολούθηση παραθυρεοειδούς ορμόνης ορού, ασβεστίου και 25(OH)D κάθε 6–12 μήνες, και στη συνέχεια ετησίως. DXA σπονδυλικής στήλης και ισχίου 2 έτη μετά την επέμβαση, και στη συνέχεια κάθε 2–5 έτη | Αξιολογήστε δευτεροπαθή αίτια εάν η οστική μάζα είναι χαμηλή προεγχειρητικά. Εξετάστε τη χορήγηση διφωσφονικών όταν το T-score της οστικής πυκνότητας είναι κάτω από −2,5 |
| Βιταμίνη D | 25(OH)D, παραθυρεοειδής ορμόνη ορού | Απαιτούνται 3.000 IU/ημέρα για να επιτευχθεί 25(OH)D πάνω από 30 ng/ml. Παρακολούθηση παραθυρεοειδούς ορμόνης ορού και 25(OH)D κάθε 6–12 μήνες, και στη συνέχεια ετησίως. Ασβέστιο ούρων 24ώρου στους 6 μήνες, και στη συνέχεια ετησίως | Για ταχεία διόρθωση της ανεπάρκειας: περισσότερες από 3.000 και λιγότερες από 6.000 IU βιταμίνης D3/ημέρα, ή 50.000 IU βιταμίνης D2 1–3 φορές την εβδομάδα. Σοβαρή δυσαπορρόφηση μπορεί να απαιτήσει υψηλότερες δόσεις έως 50.000 IU D2 ή D3 1–3 φορές την εβδομάδα έως μία φορά ημερησίως. Οι υψηλές δόσεις βιταμίνης D πρέπει να χορηγούνται για περιορισμένο χρονικό διάστημα και να παρακολουθούνται από ιατρούς |
| Πρωτεΐνη | Αλβουμίνη ορού· μπορούν επίσης να μετρηθούν η πρωτεΐνη ορού, η προαλβουμίνη και η DXA άλιπης μάζας | 60–80 g/ημέρα ή 1,1–1,5 g/kg ιδανικού σωματικού βάρους. Παρακολούθηση αλβουμίνης ορού στους 6–12 μήνες, και στη συνέχεια ετησίως | Στοματική συμπλήρωση πρωτεΐνης ή εντερική/παρεντερική διατροφή, ανάλογα με τις ανάγκες |
| Σωματική δραστηριότητα | Μ/Ε | Μέτρια αερόβια σωματική δραστηριότητα τουλάχιστον 150 λεπτών/εβδομάδα, με στόχο τα 300 λεπτά/εβδομάδα. Προπόνηση ενδυνάμωσης 2–3 φορές την εβδομάδα | Μ/Ε |
Προσαρμογή από Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Πίνακας 2 – Συστάσεις για συμπλήρωση ασβεστίου και βιταμίνης D
| Ασβέστιο | Βιταμίνη D | |
|---|---|---|
| Τιμές κατωφλίου | Ασβέστιο ορού (χωρίς νεφρική νόσο): 9–10,5 mg/dl. Παραθυρεοειδής ορμόνη ορού: υπερπαραθυρεοειδισμός πάνω από 65 pg/ml | Εύρος αναφοράς 25(OH)D 30–100 ng/ml· προτιμώμενο εύρος 30–50 ng/ml· ανεπάρκεια 20–30 ng/ml· έλλειψη κάτω από 20 ng/ml |
| Συνήθης προληπτική συμπλήρωση | 1.200–1.500 mg/ημέρα | 3.000 IU/ημέρα |
| Συμπληρωματική πηγή | Το κιτρικό ασβέστιο προτιμάται έναντι του ανθρακικού ασβεστίου, καθώς η απορρόφησή του δεν εξαρτάται από την οξύτητα του στομάχου | Η D3 είναι πιο ισχυρή από τη D2, αλλά και οι δύο μπορούν να είναι αποτελεσματικές και είναι δοσοεξαρτώμενες |
| Πρόσθετες παρατηρήσεις | Διαιρεμένες δόσεις όχι μεγαλύτερες από 600 mg, τουλάχιστον 2 ώρες μακριά από προϊόντα που περιέχουν σίδηρο· το ανθρακικό ασβέστιο πρέπει να λαμβάνεται με τα γεύματα, το κιτρικό ασβέστιο με ή χωρίς γεύματα | Για βέλτιστη απορρόφηση, λαμβάνετε τη βιταμίνη D με γεύματα που περιέχουν πηγή λίπους |
| Ανώτατο ανεκτό επίπεδο πρόσληψης | 19–50 ετών: 1.500 mg/ημέρα· άνω των 51 ετών: 2.000 mg/ημέρα· κύηση/γαλουχία: 2.500 mg/ημέρα | Άνω των 9 ετών: 4.000 IU/ημέρα |
| Ασφάλεια και εκτίμηση κινδύνου | Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της υπερβολικής πρόσληψης περιλαμβάνουν αυξημένο κίνδυνο για νεφρολιθίαση, δυσκοιλιότητα, υπερασβεστιουρία, υπερασβεστιαιμία, ασβεστοποίηση αγγείων και μαλακών ιστών, νεφρική ανεπάρκεια και παρεμβολή στην απορρόφηση άλλων μετάλλων | Οι αντενδείξεις περιλαμβάνουν υπερασβεστιαιμία ή μεταστατική ασβεστοποίηση. Τα επίπεδα ορού 25(OH)D που είναι χρονίως άνω των 50 ng/ml ενδέχεται να σχετίζονται με πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες· άνω των 100 ng/ml υποδηλώνουν περίσσεια βιταμίνης D, ενώ άνω των 150 ng/ml υποδηλώνουν τοξίκωση. Δόσεις κάτω των 10,000 IU/ημέρα είναι απίθανο να προκαλέσουν τοξικότητα σε ενήλικες. Η υπερβολική πρόσληψη βιταμίνης D συσχετίζεται με υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία και νεφρολιθίαση (όταν συνδυάζεται με υπερβολική συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου). Σε ευαίσθητες υποομάδες (διαταραχές που σχηματίζουν κοκκιώματα, χρόνιες μυκητιασικές λοιμώξεις, λέμφωμα, θεραπεία με θειαζιδικά διουρητικά), τα 25(OH)D και το ασβέστιο πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά. Παρακολουθείτε το ασβέστιο ορού 1 μήνα μετά την ολοκλήρωση σχήματος φόρτισης με υψηλή δόση βιταμίνης D· εάν το ασβέστιο είναι αυξημένο, διακόψτε οποιαδήποτε συμπληρώματα βιταμίνης D που περιέχουν ασβέστιο και καθυστερήστε περαιτέρω φόρτιση. Αυξημένο ασβέστιο παρά τη διακοπή των συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D απαιτεί παρακολούθηση της PTH και παραπομπή σε ενδοκρινολόγο |
Προσαρμογή από Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Η βιταμίνη D σε υψηλή δόση πρέπει να λαμβάνεται μόνο υπό ιατρική επίβλεψη. Η ομάδα σας για τη βαριατρική χειρουργική θα καθορίσει τις δόσεις σας βάσει των αιματολογικών σας εξετάσεων.
Πηγές
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–376.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Υγεία των οστών μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση: επιπτώσεις για στρατηγικές διαχείρισης με στόχο την άμβλυνση της οστικής απώλειας. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Το παρόν άρθρο παρέχεται μόνο για γενικές πληροφορίες και δεν αντικαθιστά την προσωπική ιατρική συμβουλή. Συζητάτε πάντοτε την κατάστασή σας, τα αποτελέσματα των αιματολογικών εξετάσεων και τη συμπλήρωση με την ομάδα σας για τη βαριατρική χειρουργική ή με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης.