Προεγχειρητική
περίοδος Η βιταμίνη D είναι αναπόσπαστο στοιχείο για τη διατήρηση των φυσιολογικών επιπέδων ασβεστίου, βοηθώντας στην απορρόφηση. Τα παχύσαρκα άτομα έχουν μεγαλύτερη λιπώδη μάζα, οπότε απαιτείται περισσότερη βιταμίνη D για τη διατήρηση των φυσιολογικών συγκεντρώσεων, λόγω του γεγονότος ότι η βιταμίνη D διαχωρίζεται στα λιπώδη κύτταρα1. Οι Peterson et al. σημείωσαν ποσοστό ανεπάρκειας 71,4% σε 58 ασθενείς που μελετήθηκαν, με την πλειονότητα των ανεπαρκειών να παρουσιάζεται σε μειονοτικές φυλές. Οι συγκεντρώσεις μελανίνης στο δέρμα αποτελούν παράγοντα κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης D, με τις αυξημένες συγκεντρώσεις να αποτελούν μεγαλύτερο κίνδυνο λόγω του γεγονότος ότι η μελανίνη αναστέλλει τη σύνθεση της βιταμίνης D1. Μια άλλη μελέτη έδειξε ότι το 89,7% των ασθενών είχαν επίπεδα 25-OH-D κάτω από 76,0 nmol/l, το 61,2% κάτω από 50,0 nmol/l και το 25,4% κάτω από 25nmol/l. Καθώς αυξανόταν ο ΔΜΣ στον πληθυσμό της μελέτης, αυξανόταν και το ποσοστό ανεπάρκειας βιταμίνης D2.
Μετεγχειρητική
περίοδος Υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν ότι οι διαδικασίες απώλειας βάρους μπορεί να προκαλέσουν αρνητική επίδραση στην οστική πυκνότητα, να επιταχύνουν την οστική απώλεια και να αυξήσουν την ευθραυστότητα των οστών3. Ωστόσο, αυτές οι αρνητικές επιδράσεις μπορούν ως επί το πλείστον να αντιστραφούν με την κατάλληλη συμπληρωματική χορήγηση μετά την επέμβαση4. Τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό παραμένουν συχνά εντός των φυσιολογικών ορίων στους μετεγχειρητικούς ασθενείς, λόγω των ρυθμιστικών οδών στον οργανισμό. Δυστυχώς, τα παχύσαρκα άτομα έχουν συνήθως μη φυσιολογικά επίπεδα 25(OH)D λόγω της δέσμευσης της βιταμίνης D εντός του λιπώδους ιστού, καθώς και λόγω του καθιστικού τρόπου ζωής με μειωμένη έκθεση στο ηλιακό φως4. Πιστεύεται ότι οι αλλαγές στις συγκεντρώσεις των ορμονών του εντέρου μετά τη γαστρεκτομή με μανίκι μπορεί να προκαλέσουν ανεπάρκεια βιταμίνης D στους μετεγχειρητικούς ασθενείς5.
Οι Lu και συν. διεξήγαγαν δωδεκαετή μελέτη για την παρατήρηση του κινδύνου κατάγματος σε ασθενείς με βαριατρική χειρουργική επέμβαση. Τα αποτελέσματά τους έδειξαν ότι από το σύνολο των 1.775 ασθενών που υποβλήθηκαν σε περιοριστική επέμβαση, 154 ασθενείς (8,7%) παρουσίασαν κατάγματα. Το ποσοστό καταγμάτων για τη χειρουργική ομάδα ήταν: 1,6% σε 1 έτος, 2,37% σε 2 έτη, 1,69% σε 5 έτη και 2,06% σε διάστημα μεγαλύτερο των 5 ετών, με τα περισσότερα κατάγματα να συμβαίνουν στα άκρα3.
Ομοίως, οι Mihmanli et al. μελέτησαν 119 ασθενείς μετά από γαστρεκτομή με μανίκι και τα επίπεδα της βιταμίνης D κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά το χειρουργείο. Στους 12 μήνες μετά το χειρουργείο, το 32,7% των ασθενών χρειάστηκε συμπλήρωμα βιταμίνης D σε υψηλή δόση για την καταπολέμηση της ανεπάρκειας5.
Οι Carrasco et al. σημείωσαν ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης D σε ασθενείς με γαστρεκτομή μανικιών ήταν 31,6% πριν από τη χειρουργική επέμβαση, 5,6% στους 6 μήνες και 15,8% στους 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Συμπτωματικά, υπερπαραθυρεοειδισμός παρατηρήθηκε σε ποσοστό 57,9% προεγχειρητικά, 31,6% στους 6 μήνες και 5,3% στους 12 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Οι βαριατρικοί ασθενείς που πέτυχαν υψηλότερη πρόσληψη βιταμίνης D και ασβεστίου μέσω διατροφής και συμπληρωμάτων είχαν μειωμένα επίπεδα παραθορμόνης. Η πρόσληψη ασβεστίου από τους ασθενείς, πιο κοντά στις συστάσεις της ASMBS, έδειξε συσχέτιση με μικρότερη οστική απώλεια στην οσφυϊκή περιοχή της σπονδυλικής στήλης των ασθενών με sleeve gastrectomy6.
Οι Pluskiewicz και συν. παρατήρησαν μειώσεις της οστικής πυκνότητας κατά 1,2% στη σπονδυλική στήλη, 7% στον αυχένα του μηριαίου οστού και 5,3% στο σύνολο του ισχίου σε ασθενείς με γαστρεκτομή με μανίκι 6 μήνες μετά την επέμβαση7. Μια ανασκόπηση της αξιολόγησης και της διαχείρισης της οστικής υγείας στον χειρουργημένο ασθενή (Πίνακας 1) και συστάσεις για τη συμπληρωματική χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D (Πίνακας 2) περιγράφονται παρακάτω8
Πίνακας 1-Αξιολόγηση και διαχείριση της οστικής υγείας σε χειρουργικούς ασθενείς
| Παράμετρος | Διαχείριση πριν από τη χειρουργική επέμβαση | Διαχείριση μετά την επέμβαση | Θεραπεία |
| Ασβέστιο | Παραθορμόνη ορού, ασβέστιο ορού, 25(OH)D, DXA σπονδυλικής στήλης και ισχίου για γυναίκες ηλικίας >65 ετών, άνδρες ηλικίας >70 ετών, ασθενείς με παθήσεις που σχετίζονται με οστική απώλεια ή χαμηλή οστική μάζα | 1.200-1.500 mg/d. Παρακολουθήστε την παραθορμόνη ορού, το ασβέστιο και την 25(OH)D κάθε 6-12 μήνες και στη συνέχεια ετησίως. DXA στη σπονδυλική στήλη και το ισχίο 2 χρόνια μετά την επέμβαση, στη συνέχεια κάθε 2-5 | χρόνια Αξιολόγηση δευτερογενών αιτιών εάν η οστική μάζα είναι χαμηλή στην προεγχειρητική φάση. Εξετάστε το ενδεχόμενο διφωσφονικών όταν η βαθμολογία οστικής πυκνότητας Τ είναι <2,5 |
| Βιταμίνη D | 25 (OH)D, παραθορμόνη ορού | Απαιτούνται 3.000 IU/ημέρα για την επίτευξη 25(OH)D >30 ng/ml. Παρακολούθηση της παραθορμόνης ορού και της 25(OH)D κάθε 6-12 μήνες και στη συνέχεια ετησίως. 24ωρο ασβέστιο στα ούρα σε 6 μήνες, στη συνέχεια ετησίως. | Για ταχεία διόρθωση της ανεπάρκειας βιταμίνης D >3.000 IU και <6.000 IU βιταμίνης D3/d ή 50.000 IU βιταμίνης D2 1-3 φορές/εβδομάδα. Η σοβαρή δυσαπορρόφηση μπορεί να απαιτεί υψηλότερη δοσολογία <50.000 IU D2 ή D3 1-3 φορές/εβδομάδα έως μία φορά την ημέρα. Η υψηλή δοσολογία βιταμίνης D θα πρέπει να χορηγείται για περιορισμένο χρονικό διάστημα και θα πρέπει να παρακολουθείται από ιατρικούς επαγγελματίες |
| Πρωτεΐνη | Αλβουμίνη ορού- μπορεί επίσης να μετρηθεί η πρωτεΐνη ορού, η προαλβουμίνη, DXA της μάζας χωρίς λίπος | 60-80 g/d ή 1,1-1,5 g/kg ιδανικού σωματικού βάρους. Παρακολούθηση της λευκωματίνης ορού 6-12 μήνες και στη συνέχεια ετησίως | Συμπλήρωμα πρωτεΐνης από το στόμα ή εντερική/παρεντερική διατροφή ανάλογα με τις ανάγκες |
| Σωματική δραστηριότητα | Α/Α | Μέτρια αερόβια σωματική δραστηριότητα τουλάχιστον 150 λεπτά/εβδομάδα με στόχο 300 λεπτά/εβδομάδα. Προπόνηση δύναμης 2-3 φορές/εβδομάδα | Α/Α |
Προσαρμογή από Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Πίνακας 2- Συστάσεις για συμπλήρωμα ασβεστίου και βιταμίνης D
| Ασβέστιο | Βιταμίνη D | |
| Τιμές κατωφλίου | Ασβέστιο ορού (χωρίς νεφρική νόσο): 9-10,5 mg/dl Παραθυρεοειδής ορμόνη ορού: υπερπαραθυρεοειδισμός >65 pg/ml | 25(ΟΗ)D: εύρος αναφοράς 30-100 ng/ml- προτιμώμενο εύρος: 30-50 ng/ml- ανεπάρκεια: 20-30 ng/ml, ανεπάρκεια <20ng/ml |
| Συμπλήρωση ρουτίνας προληπτικά | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Συμπληρωματική πηγή | Το κιτρικό ασβέστιο προτιμάται έναντι του ανθρακικού ασβεστίου, λόγω του ότι είναι ανεξάρτητο από την απορρόφηση της οξύτητας του στομάχου | Η D3 είναι πιο ισχυρή από τη D2, αλλά και οι δύο μπορεί να είναι αποτελεσματικές και δοσοεξαρτώμενες |
| Πρόσθετες εκτιμήσεις | Διαιρεμένες δόσεις όχι μεγαλύτερες από 600 mg- με διαφορά τουλάχιστον 2 ωρών από προϊόντα που περιέχουν σίδηρο- το ανθρακικό ασβέστιο πρέπει να λαμβάνεται με γεύματα, ενώ το κιτρικό ασβέστιο μπορεί να λαμβάνεται με ή χωρίς γεύματα | Για καλύτερη απορρόφηση, η βιταμίνη D πρέπει να λαμβάνεται με γεύματα που περιέχουν πηγή λίπους |
| Ανώτατο ανεκτό ημερήσιο επίπεδο πρόσληψης | 19-50 ετών: 1.500 mg/ημέρα, >51 ετών: 2000 mg/ημέρα, εγκυμοσύνη/γαλακτισμός: 2500 mg/ημέρα | >9 ετών: 4.000 IU/d |
| Αξιολόγηση ασφάλειας και κινδύνου | Πιθανές ανεπιθύμητες εϕαρμογές της υπερβολικής πρόσληψης περιλαμβάνουν αυξημένο κίνδυνο πέτρας στα νεφρά, δυσκοιλιότητα, υπερασβεστιουρία, υπερασβεστιαιμία, ασβεστοποίηση των αγγείων και των μαλακών μορίων, νεφρική ανεπάρκεια και παρεμβολή στην απορρόφηση άλλου μετάλλου. | Οι αντενδείξεις για τη συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D περιλαμβάνουν ασθενείς με υπερασβεστιαιμία ή μεταστατική ασβεστιαιμία Ο ορός 25OHD χρονίως >50 ng/mL μπορεί να σχετίζεται με πιθανές ανεπιθύμητες εϕαγωγές. Επίπεδα 25(OH)D >100 ng/mL reflect περίσσεια βιταμίνης D, επίπεδα 25(OH)D >150 ng/mL υποδεικνύουν δηλητηρίαση. Δόσεις βιταμίνης D <10.000 IU/d είναι απίθανο να προκαλέσουν τοξικότητα σε ενήλικες. Η υπερβολική πρόσληψη βιταμίνης D σχετίζεται με κλινικές ανεπιθύμητες εffκτίνες, συμπεριλαμβανομένης της υπερασβεστιαιμίας, της υπερασβεστιουρίας και των νεφρικών λίθων (όταν λαμβάνεται σε συνδυασμό με υπερβολικό συμπλήρωμα ασβεστίου) Σε ευαίσθητους υποπληθυσμούς (διαταραχές που σχηματίζουν κοκκίωμα, χρόνιες μυκητιασικές λοιμώξεις, λέμφωμα, θεραπεία με θειαζιδικά διουρητικά), τα επίπεδα 25(OH)D και ασβεστίου πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά. Τα επίπεδα ασβεστίου στον ορό θα πρέπει να παρακολουθούνται 1 μήνα μετά την ολοκλήρωση του σχήματος φόρτισης των συμπληρωμάτων βιταμίνης D σε υψηλές δόσεις για τη θεραπεία της ντεfiσθησίας. Εάν τα επίπεδα ασβεστίου είναι αυξημένα, θα πρέπει να διακοπούν τυχόν συμπληρώματα βιταμίνης D που περιέχουν ασβέστιο και να καθυστερήσει η περαιτέρω φόρτιση με βιταμίνη D. Αυξημένο ασβέστιο παρά τη διακοπή των συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D απαιτεί παρακολούθηση της PTH και παραπομπή σε ενδοκρινολόγο |
Προσαρμογή από Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024
Παραπομπές:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al: Multiple Micronutrient Deficiencies Before to Surgery. OBES SURG 26, 833-838 (2016). https://doi. org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Evidence for the Necessity to Systematically Assess Micronutrient Status Before to Bariatric Surgery. OBES SURG 19, 66-73 (2009). https://doi. org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al: A 12-Year Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373-1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy on Parathyroid Hormone, Vitamin D, Calcium, Phosphorus, and Albumin Levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149-3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877-884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Οστικές μεταβολές στη σπονδυλική στήλη και το εγγύς μηριαίο οστό σε μεμονωμένες παχύσαρκες γυναίκες μετά από λαπαροσκοπική γαστρεκτομή με μανίκι: μια βραχυπρόθεσμη μελέτη. Obes Surg 2012;22(7):1068-76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone Health following Bariatric Surgery: Implications for Management Strategies to Attenuate Bone Loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114-127. doi:10.1093/advances/nmx024